Par :Dr CHAIMI HAFIDA, Néphrologue ; CLUB  EL KETTANI

De nos jours, le diabète sucré constitue  un vrai problème de santé publique. L’organisation mondiale de la santé (OMS)  estime le nombre à 422 millions de diabétiques(2014) et ce  nombre atteindra844 millions à l’horizon 2030. Cette augmentation constante de cette pathologie s’explique  par le changement de mode de vie ; la sédentarité, l’alimentation riche en graisse, l’obésité et le vieillissement de la population.  Les complications de cette affection sont : métaboliques, infectieuses et dégénératives comme les manifestations rénales.

En effet, La néphropathie diabétique (ND) touche 15 à 30% des diabétiques après 10 à 15 ans d’évolution.  En Algérie, c’est une des complications les plus fréquentes du diabète avant d’évoluer en insuffisance rénale chronique, retrouvée chez plus de 30% de patients en stade terminale. Un diagnostic précoce de cette pathologie permet de retarder sa progression et de traiter les éventuelles complications.

La néphropathie diabétique passe par 5 stades décrits par Mogensen :

Le premier stade : néphropathie fonctionnelle avec augmentation de la taille des reins, du volume glomérulaire et de la filtration glomérulaire.

Au second stade : apparaissent des lésions rénales histologiques.

Le stade III : tournant évolutif majeur ; correspond à la néphropathie incipiens définie par l’apparition d’une microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/24 h  et d’une élévation de la pression artérielle, risques d’insuffisance rénale  et cardio-vasculaire accru.

Au stade IV : la néphropathie est avérée avec présence d’une macroalbuminurie ou protéinurie (excrétion urinaire d’albumine dépassant 300 mg/24 h), de lésions histologiques (dépôts mésangiaux nodulaires ou diffus, hyalinose artériolaire touchant les artères glomérulaires afférentes et efférentes), d’une diminution de la filtration glomérulaire, d’une protéinurie croissante et d’une hypertension artérielle (> 140/90 mm Hg).

Le stade V : est celui de l’Insuffisance rénale terminale  (débit de filtration glomérulaire < 15 ml/min) et nécessite la mise en dialyse. Rappelons qu’un débit de filtration

Glomérulaire (DFG) entre 30 et 59 ml/min caractérise l’insuffisance rénale chronique, (IRC) modérée (DFG) entre 15 et 29 ml/min, une IRC sévère.

Les clés d’une prévention et d’un traitement efficaces de l’atteinte rénale :
Un contrôle glycémique, tensionnel et lipidique strict et un abaissement de l’albuminurie, accompagné de mesures hygiéno-diététiques, peuvent freiner ou empêcher l’évolution vers une néphropathie diabétique débutante ou avéré.

La prévention passe, en premier lieu, par une recherche régulière d’une micro-albuminurie,un dosage de la créatininémie et une évaluation de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire).
La micro-albuminurie est un marqueur de la néphropathie diabétique mais aussi du risque cardiovasculaire. Dans le diabète de type 2, le risque d’événements cardiovasculaires est en effet doublé en cas de micro-albuminurie  et la mortalité annuelle par maladie cardiovasculaire tend à augmenter avec l’accroissement de l’albuminurie micro-albuminurie.

Dès le stade de micro-albuminurie, l’utilisation d’une molécule bloquant le système rénine-angiotensine (IEC ou ARA II) est recommandée, en surveillant la créatininémie et la kaliémie, afin de diminuer l’albuminurie et de contrôler la pression artérielle.

Un contrôle glycémique optimal : Un bon contrôle glycémique joue un rôle essentiel dans la prévention de la néphropathie et au cours des stades initiaux d’atteinte rénale. Aux stades suivants, le respect des objectifs glycémiques reste important même s’il ne suffit plus, à lui seul, à ralentir l’évolution.
Ainsi, les objectifs glycémiques des diabétiques de type 2 ayant une néphropathie débutante restent aussi stricts qu’en cas de diabète sans atteinte rénale. Là encore, la prise en charge repose sur les mesures hygiéno-diététiques : réduction, réaliste, du surpoids, avec correction des erreurs alimentaires (notamment celles portant sur les apports en graisses et en sucres simples), et diminution des apports protidiques.
Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, il y a indication à prescrire un antidiabétique oral (ADO), non contre-indiqué par l’insuffisance rénale, n’induisant ni prise de poids, ni hypoglycémie, voire une bithérapie.
Selon les dernières recommandations : « quand le DFG est inférieur à 50 ml/min, l’utilisation des sulfamides hypoglycémiants devient périlleuse et le risque d’hypoglycémie iatrogène important. Il est alors recommandé d’utiliser selon le degré d’hyperglycémie le régime, l’acarbose, les glinides et l’insuline. »

Il faut signaler que, dans certains cas, l’insuffisance rénale s’accompagne d’une amélioration de la glycorégulation et il est ainsi possible de prescrire un traitement à doses réduites ou de se contenter d’un régime seul.

Normalisation de la PA, du LDL cholestérol et éviction des facteurs aggravants :

La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) est élevée chez les diabétiques (40 à 60 %). Or, l’hypertension artérielle représente un facteur aggravant de  la physiopathologie de la néphropathie diabétique. En cas de diabète, la pression artérielle doit être inférieure à 130/80 mmHg et, en cas de protéinurie > 300 mg/24h, inférieure à 125/75 mmHg. Pour atteindre ces objectifs thérapeutiques, une association de plusieurs médicaments antihypertenseurs est le plus souvent nécessaire.
Un contrôle strict du LDL cholestérol : Est également recommandé dans le cadre de la prévention du risque cardiovasculaire. Les données actuelles ne permettent pas de conclure de façon certaine sur un effet néphroprotecteur du traitement des dyslipidémies. En cas d’atteinte rénale définie par une albuminurie >300 mg/j ou un débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min, le LDL-cholestérol doit être ramené au dessous de 1 g/l.
L’arrêt du tabagisme, puissant néphrotoxique, est, bien-entenduimpératif.
Il faut  être particulièrement vigilant sur les facteurs risquant de précipiter l’insuffisance rénale comme les infections urinaires, l’injection d’un produit de contraste iodé, la prise de médicaments néphrotoxiques.

En Conclusion :

Les diabétiques ayant une néphropathie  doivent bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire,du: généraliste, néphrologue, diabétologue, cardiologue, ophtalmologue, diététicien.
Le manque de prise en charge augmente les complications évolutives, environ 30 % des diabétiques au stade d’insuffisance rénale terminale n’ont vu un néphrologue que trois mois avant la dialyse et ce retard s’associe à une mortalité accrue durant les premiers mois du début de la dialyse.